（一）概述
2011年9月,美国哈密瓜遭李斯特菌感染事件爆发,这种美国人甚为喜爱水果就成了“甜蜜杀手”,疫情迅速扩散至美国各地,经查是因第三方审核体系存在严重缺陷所致。根据美国疾病控制与预防中心的统计,在该事件中28个州的146个人遭到感染,死亡30人,并导致一名孕妇流产。这是过去25年中美国最严重的食源性疾病事故。
（二）2011年美国哈密瓜染李斯特菌事件的主要过程
2011年9月2日，科罗拉多州公共卫生部门发现自8月29日起本地医院中感染李斯特菌的人数异常增加。9月2-8日，CDC与FDA等机构立即联合开展调查，对患者样本进行检验、通过调查问卷和检验检测查找问题食品和来源、追溯问题食品产地。9月9日，科罗拉州公共卫生部门宣布初步检测结果，哈密瓜可能是引起此次疾病的污染源。9月12日，CDC在官网中正式发布调查结果，指出多地爆发的李斯特菌感染事件与罗克福德地区的哈密瓜有关，详细介绍事件相关信息，建议消费者不要食用并按照正确的方式丢介来自该地区的哈密瓜9月14日，CDC史新污染源信息，将污染源从罗克福德地区进一步精确到该地区的 Jensen农场。9月14日，FDA发布召回通知，宣布 Jensen农场对哈密瓜进行自愿召回。9月23日，科罗拉州的 Cuts of Kansas城市对来自于 Jensen农场的切块哈密瓜和包含哈密瓜的混合切块水果开展召回。9月22日-10月19日，FDA对 Jensen农场的生产环境、加工工艺开展环境评估。10月19日，FDA发布评估报告，深入分析工厂污染李斯特菌的潜在因素，提出行业预防李斯特菌污染的建议。2012年1月10日美国众议院发布对此事件的独立调查报告，通过对涉半企业及监管体系的审核，进一步总结事件的经验教训。
根据美国官方的报告,位于科罗拉多州的詹森农场是这次大规模感染事件的源头。美国联邦食品医药局和科罗拉多州官员最近在调查那家农场后发现,该农场卫生设施极差,其包装设备中被发现李斯特菌,原因可能是其运送烂哈密瓜到附近养牛场的卡车车轮上的牛粪可能污染了附近的包装设备,而牛群是李斯特菌携带者。
美国最近一次爆发此疫情是在1998年,21人因食用受这种病菌感染的热狗等肉类熟食死亡。而死亡人数最多的事件是1985年墨西哥奶酪李斯特菌感染,共造成18名成人和10名新生婴儿死亡,还引起20例流产并有142人生病。
李斯特菌是相当致命的食源性病原体之一,比常见的沙门氏菌和某些大肠杆菌更为致命。一旦感染,轻则出现发烧、肌肉疼痛、恶心、腹泻等症状,重则出现头痛、颈部僵硬、身体失衡和痉挛等症状。受感染的孕妇可能出现早产、流产和死产,婴儿健康也可能受影响。
由于李斯特菌生命力强,能在低温环境甚至冰箱中存活。疾控专家提醒民众,一旦发现家中有受污染的哈密瓜,应立即扔掉,清理并消毒那些存放它们的区域。虽然目前除上述产地之外的其他哈密瓜是安全的,但对于那些产地来源不明的哈密瓜也应予以丢弃。
中新社华盛顿10月26日电(记者吴庆才)最近爆发的美国哈密瓜遭李斯特菌污染的疫情至今仍未平息,美国疾病控制和预防中心26日宣布,该起感染事件造成的死亡人数目前已上升至28人,这也是美国25年来最致命的一次李斯特菌污染事件。
美国疾病控制和预防中心表示,老年人受此次疫情的影响最严重,其中133名染病者大多数超过60岁,他们的平均年龄是77岁,最年长的96岁,最小的则不足一岁。而已经死亡的28人平均年龄则高达84岁。
2011年9月启，我国腾讯网、搜狐新闻、中新网、民主与法制网等，均对该事件进行了报道。随后，国内外新闻机构、网络媒体都对此事给予了不同程度的关注。国外几乎所有的大众媒体都参与了对哈密瓜染李斯杆菌事件的揭露和批判，引起了社会各界的广泛关注。
（三）2011年美国哈密瓜染李斯特菌事件的调查
在美国CDC和美国食品药品监督管理局（Food and Drug Administration, FDA）等公众健康相关机构的共同努力下,仅用了几天的时间就完成了疾病爆发的发现、污染源的确定和全国警告的发布。此次事件的应对利交流工作得到长年致力于美国及全球食源性疾病调查的美国CDC食源性疾病部门的副主仟 Robert tauxe高度评价,称之为这是自己所见过的最高效的李斯特菌感染的应对,及时挽救了很多人的生命,也维护了CDC的信誉。
美国众议院发布2011年哈密瓜李斯特菌事件的调查报告:第三方审核体系存在严重缺陷
美国众议院在1月10日发布了2011年哈密瓜李斯杆菌事件调查报告。该报告提供了一些对Jensen Farms(这次事件中的哈密瓜种植企业)和整个行业都有益的经验与教训。
此次李斯特菌事件爆发于2011年9月,根据美国疾病控制与预防中心的统计,在该事件中28个州的146个人遭到感染,死亡30人,并导致一名孕妇流产,这是过去25年中最严重的食源性疾病事故。
众议院的能源和商业委员会在调查中查阅了该事件的相关文件,同时与美国食品药品监管局(FDA)官员、Jensen Farms 负责人、哈密瓜分销商Frontera Produce负责人、第三方审核机构Primus Labs的相关人员进行了面谈。
2011年9月15日凌晨消息，美国联邦食品和药物管理局（FDA）周二晚些时候宣布，他们已经与美国疾病控制中心共同展开行动，对四个州提交的，李斯特菌造成哈密瓜污染的报告进行调查。
联邦食品和药物管理局方面表示，截止周二当天，已经收到报告称，有15人因食用被食源性李斯特菌感染的哈密瓜而染病。报告指出的哈密瓜主要来自科罗拉多州洛基福特地区，联邦食品和药物管理局接收的病例报告主要来自科罗拉多州，内布拉斯加州，俄亥俄州和得克萨斯州。
联邦食品和药物管理局表示，正在和各州的卫生官员合作，对受污染哈密瓜的供应链进行确认，并对涉及其中的受污染水果进行隔离。李斯特菌感染通常导致发烧和肌肉疼痛，对免疫系统受到损害的病人，以及孕妇及其胎儿的危害尤其严重。
在紧急事件中如何有效的开展应对和交流,让公众迅速知情、有效引导公众作出正确行为的同时,还不引起不必要的恐慌情绪,对于任何一个国家来说都是一大难题,鉴于国内学术界对此典型事件尚未有系统研究和总结,亟需进行详细案例分析,总结经验,以期为我国监管者应对食源性疾病事件,开展风险交流工作提供参考依据。
（四）2011年美国哈密瓜染李斯特菌事件的处理
疫情爆发后,FDA对Jensen Farms进行了2次检查,在9月10的通知检查中对整个工厂进行取样,抽取了39份样品,其中13份发现了李斯特菌。在接下来的检查中,检查人员评估了工厂生产环境、加工工艺,发现了一系列导致李斯特菌污染、生长繁殖与扩散的潜在问题,包括(1)在将哈密瓜放进冷藏库之前没有进行预冷却以除去哈密瓜的田间热;(2)包装车间的地板和包装机械不易清洗;(3)工厂排水存在设计缺陷, 设备和员工走道附近易积水;(4)制冷系统的冷凝水直接流到地板上;(5)在清洗哈密瓜时未使用任何杀菌剂或者抑菌剂。
在调查中,FDA官员一再强调FDA在2009年发布了降低瓜类水果微生物危害的操作指南,如果Jensen Farms严格按照该指南生产就不会出现生产设施和加工工艺设计缺陷。但是在第三方审核机构的审核报告中虽然提及了部分问题,但是审核记过都是“优级”。
在分析第三方审核机构对Jensen Farms审核情况,调查人员发现了这份报告重点强调的问题。为了引起政府的重视,能源和商业委员会同时致函FDA局长Margaret Hamburg建议FDA 进一步重视对第三方审核的监管。信函中通报了该委员会调查发现的第三方审核体系存在的问题:(1)未能识别或者重视受审核方的严重食品安全管理缺陷;(2)第三方审核没有任何法律约束,而且未向政府食品安全管理部门通报审核中发现的食品安全问题;(3)没有采取措施保证审核发现的问题得到纠正;(4)现场审核时间短;(5)审核人员与受审核方之间存在利益冲突。
美国第三方审核体系中的缺陷是目前食品安全监管的一个非常致命的漏洞。对于大部分农场或者生产企业来说,往往只有第三方审核人员对他们进行审核和检查,而很少会有政府人员来检查。虽然《食品安全现代化法案》提高了FDA对农场或者生产企业的检查频率,但是FDA几乎很难有充足的资源对类似于 Jensen Farms的农场或者生产企业每一年都进行检查,至多每三年或者五年检查一次,因此整个食品安全监管体系还是很大程度上依赖于第三方审核体系来发现食品安全危害并阻止受污染的产品进入市场。
FDA完全有机会来解决这些问题,在《食品安全现代化法案》中规定,对于进口食品FDA将建立第三方审核机构的许可管理体系和审核标准。虽然这一规定仅仅是针对进口食品,但是相关行业协会认为也将影响美国国内的第三方审核。该委员会建议FDA在起草监管进口食品第三方审核机构的相关法规时,对这次调查发现的问题进行充分分析,并针对国内第三方审核建立自愿性的监管体。
