(一)概述
美国疾病控制与预防中心于2015年4月9日宣布,美国两个州的至少8人因为吃过蓝铃公司生产的冰激凌产品后,感染李斯特杆菌而患病就医,这一事件已经导致3人死亡。
调查过程中,堪萨斯卫生和环境部门发现,蓝铃公司在冰激凌制作过程中使用的设备,疑被李斯特杆菌污染。目前,蓝铃冰激凌公司已经关闭发现有病原体痕迹的俄克拉何马州工厂,自3月份起陆续从已发货的23个州的商店和其他零售网点召回香草棒、巧克力曲奇等25种冰激凌产品,并建议消费者不要食用已购买的相关产品。这是该公司108年历史上的首次召回。
(二)2015年美国蓝铃冰淇淋单增李斯特菌污染事件主要过程
2015年1月28日,当时美国南卡罗莱纳州检查人员的检测结果显示,在蓝铃公司布伦汉姆旗舰工厂生产的两种产品中发现了单核增生李斯特菌。
2月13日,蓝铃公司的高管首次得知了在南卡罗来纳州发现李斯特菌的消息。三天后,该公司开始回收在同一条生产线上生产的10种不同的产品,但并没有任何公开声明销售了受污染的产品。
蓝铃公司3月9日得知,在南卡罗来纳州发现的李斯特菌菌株与威奇托的死亡有关。第二天,该公司停止了受污染的布伦汉姆生产线上生产冰淇淋。随后,该公司永久关闭了生产线。
3月13日,蓝铃公司宣布召回。蓝铃食品公司解释说,他们已经召回了数量有限的可能存在李斯特菌问题的冷冻零食,但强调召回行动与该公司的其他产品无关。
3月22日,堪萨斯州当局通知蓝铃公司,他们在威奇托医院的一个3盎司的巧克力冰激凌杯中发现了更多的李斯特菌。该产品是在俄克拉何马州生产的,问题将扩展到第二个工厂。蓝铃公司回应称,首次承认堪萨斯州的死亡事件,表示遗憾,并在召回名单中增加了俄克拉荷马州生产的冰淇淋杯。
4月3日,美国疾控中心已经将巧克力杯中发现的细菌与早在2010年1月就出现的另外5例李斯特菌病病例联系起来。出于慎重考虑,蓝铃公司宣布将自愿暂停俄克拉荷马州的所有生产,以彻底检查任何可能的污染源4月6日,美国疾控中心建议消费者不要食用俄克拉荷马工厂生产的任何产品。当天,蓝铃公司宣布将自愿召回所有在当地生产的产品。一天后,FDA通知蓝铃公司,他们在俄克拉何马州生产的另一种口味中发现了李斯特菌。蓝铃随后宣布召回另外7种口味的冰淇淋。
4月20日,布伦汉姆生产的巧克力曲奇冰淇淋中发现了李斯特菌,蓝铃公司最终召回了所有产品。
(三)2015年美国蓝铃冰淇淋单增李斯特菌污染事件调查
蓝铃冰淇淋召回事件是2010年1月至2015年1月在美国多个州爆发的李斯特菌感染病例的复杂事件。2015年2月至2015年5月,美国州和地方卫生官员、疾病预防控制中心和食品和药物管理局合作调查了此次疫情。
联合调查发现,某些蓝铃牌冰淇淋产品可能是大多数疾病的来源。最终,FDA发布了蓝钟生产设施的检测报告。美国食品和药物管理局(FDA)公布了2007年至2012年蓝铃乳品设施的四份额外检查报告,加入了最近FDA对三家蓝铃工厂的检查报告,这三家工厂分别在公司2015年4月20日之前和之后进行了全面的产品召回。较早的检查报告没有证据显示存在李斯特菌污染,然而德克萨斯州卫生官员发现了工厂大量违反食品安全规程的行为。报告发现,蓝铃未能在必要的条件和控制下生产和包装食品,以最大限度地减少潜在的微生物生长和污染;他们没有在必要时进行微生物检测,以确定卫生设施故障和可能的食品污染;用于清洁和消毒设备和器具的程序没有提供足够的清洁和消毒处理;他们也没有在合适的温度下提供自来水来清洁设备、器具和食品包装材料。
报告还显示,俄克拉何马州的断箭(Broken Arrow)工厂的建造并没有有效防止冷凝水污染食品、食品接触面和食品包装材料;员工每次离开工作岗位后,没有在足够的洗手设施内彻底洗手和消毒;并且蓝铃工厂没有妥善存放清洁过的设备。
蓝铃公司早在两年前就知道李斯特菌污染事件的存在。FDA发布的检查报告显示,从2013年3月开始,该公司在俄克拉何马州工厂的地板和生产线等表面上发现了17种细菌。尽管如此,美国食品药品监督管理局发现,蓝铃公司并没有跟踪调查卫生设施故障和可能的食品污染,没有采取适当的措施来根除问题,也没有将调查结果告知该机构。
公司发言人回应说,蓝铃公司认真对待检查,并做出了相应的更正,对所有操作、政策、员工培训和清洁程序进行全面审查。与此同时,蓝铃公司的关闭了所有生产和分销设施,除了用于测试之外,未生产任何冰淇淋或相关产品。5月15日,蓝铃公司宣布裁员和大批员工休假,同时暂停生产。
(四) 2015年美国蓝铃冰淇淋单增李斯特菌污染事件的处理
1.彻底查清李斯特菌污染问题来源。
美国州和地方卫生官员、疾病预防控制中心和食品和药物管理局对蓝铃公司李斯特菌污染进行合作调查。美国食品药品监督管理局发现,蓝铃公司没有跟踪调查卫生设施故障和可能的食品污染,没有采取适当的措施来根除问题,也没有将调查结果告知该机构。
蓝铃公司进行根本原因分析,确定潜在的李斯特菌或实际来源;聘请独立的微生物学专家,帮助建立和审查控制措施,以防止未来引入新的李斯特菌;及时通知阿拉巴马州公共卫生部在成分或成品样品中发现的单核增生李斯特菌的任何推定阳性检测结果,并向州机构提供所有检测数据。
FDA对两家蓝铃冰淇淋工厂(分别位于德克萨斯州布伦汉姆市和俄亥俄州断箭市的总部)和两家公司仓库(分别位于德克萨斯州休斯顿市和圣安东尼奥市)的视察报告显示,在布伦汉姆工厂的一根钢管上的凝结水,在装冰淇淋和包装之前滴到冰淇淋三明治威化饼上,并且在运输和包装之前还滴到空纸箱里。断箭工厂一名工人反复触摸食物表面后用手挠头,触摸腰带和调整帽子。仓库检查报告则指出了清洁和维护问题,如托盘碎片、积冰和冷凝物,以及破碎的遮光罩混入产品。报告发现,蓝铃未能在必要的条件和控制下生产和包装食品,以最大限度地减少潜在的微生物生长和污染;没有在必要时进行微生物检测,以确定卫生设施故障和可能的食品污染;用于清洁和消毒设备和器具的程序没有提供足够的清洁和消毒处理;没有在合适的温度下提供自来水来清洁设备、器具和食品包装材料。该公司工厂内存在大量细菌污染隐患。
2.打击企业违法犯罪行为,提高监控力度并进行长期监督。
2016年7月,德克萨斯州官员对蓝铃公司处以罚款,并对其进行了短暂的生产限制。蓝铃公司和德克萨斯州卫生服务部门签署的一项协议要求该公司在签署协议后30天内支付17.5万美元。另外67.5万美元的罚款总额为85万美元,如果蓝钟公司在未来18个月内不能满足食品安全要求,就必须将这笔钱交给州政府。此外,蓝铃公司还将面临诉讼。
美国食品和药物管理局官员与各州和全国的专家合作,检查冷冻甜点的生产,并确定可能需要做出的改变,以加强监管,保护公众健康。蓝铃公司与州监管机构签署了协议,承诺将实施严格的新安全程序,包括所有的冰淇淋在上市销售前都要取样并检测其是否含有细菌。在恢复生产后的至少两年内,蓝铃在任何产品或成分中检测出李斯特菌后必须24小时内报告。而且,在恢复生产后的至少一年内,蓝铃必须对所有产品保持监测。在布伦汉姆和断箭厂生产的产品在进入市场之前必须出示李斯特菌的阴性检测结果。此外,签署的协议中规定州卫生检查员将定期到布伦汉姆的现场评估检测结果并监督试验运行。蓝铃公司将对该工厂的冰淇淋、配料、食品表面、机器和其他设备进行李斯特菌检测,并将检测结果与州卫生检查员及时共享。该公司将确保其李斯特菌检测计划进行,包括在发现李斯特菌时和在对疑似阳性检测作出反应的计划。蓝铃公司将定期向州政府官员提供其清洁卫生政策、程序和记录,以及员工培训课程和记录。
3.及时曝光,适度控制宣传报道,避免群众恐慌。
美国食品药品监督管理局当天发出警示,提请消费者勿再购买相关产品,并会同堪萨斯及“蓝铃”冰淇淋厂所在的得克萨斯州的卫生部门展开进一步的调查。与此同时,蓝铃乳制品公司发出召回令,将10种产品从商店和其它零售网点下架,并建议消费者不要食用已经购买了的这10种产品,哪怕之前吃了没有患病。大多数报道基本上只是转发CDC和食品药品管理局(FDA)的公报,并未进行夸大报道或是引起社会不理性的过度恐慌。CDC采用图表、视频等方式表述重要信息,方便公众迅速了解状况、知情决策。如感染人群分布图详细的列出各州感染人群的数量;流行病曲线图描述了患者人数的变化;事件时间线图,依据时间顺序,将事件应对措施(疫情识别、来源鉴定、监管措施、开展召回和产品检验等)串联起来,清晰简明的介绍整个事件的应对过程和结果情况。详细解读该事件中公众最关注也最应了解的核心内容,包括李斯特菌的罕见和高致命性、易感染李斯特菌的高风险人群,可采取的预防措施,患病症状等。
4.中国国内反应迅速,快速召回
蓝铃品牌于2014年3月份进驻中国,经销总部设在大连,在上海、四川、福建、黑龙江以及辽宁的沈阳、大连、抚顺、锦州、铁岭等区域已确定经销商。其中国市场的销售总部为布鲁拜尔企业管理(大连)有限公司,到去年9月,蓝铃陆续还进驻了大连友谊商城、大连富丽华酒店、大连和平广场奥纳影院等十几个新卖场。报道称,蓝铃所有产品均从美国原装进口,产品种类包括冰激凌、冻酸奶、冻果冻、系列小吃四大类200多种口味。另据介绍,其所需牛奶源自位于得克萨斯州的自有牧场。
黑龙江食药监局4月15日消息,美国蓝铃冰激凌受李斯特杆菌污染致3人死亡事件发生后,为了保障该省消费者饮食安全,已立即组织专项检查,迅速查清美国蓝铃冰淇淋经营者基本信息(经营者名称、地址、进货批次、数量等),监督检查经营者是否落实主体责任,严格履行索证索票等项管理制度,并将抽取蓝铃冰淇淋样品进行李斯特杆菌项目检验。截止到4月24日,黑龙江省除了哈尔滨有3处经销点之外,其他各市地都没有。目前,涉事的3家蓝铃冰淇淋经销商已被哈尔滨市食品药品监管部门告知停止进货和销售所有相关产品,监管部门将根据抽检结果采取相应措施,确保消费者人身安全
4月25日,安徽省食药监局发出通知,要求各地紧急排查美国蓝铃公司冰淇淋,凡索证索票手续不全的,责令经营者下架停售。安徽省食药监局有关人士表示,为确保群众消费安全,省食药监局要求各地立即开展对蓝铃冰淇淋产品的市场排查,重点检查销售进口食品的大中型商场、超市和进口食品专营专卖店,发现有销售蓝铃冰淇淋产品的,记录经销商及产品信息,重点检查其进货查验情况,对索证索票手续不全的,责令经营者下架停售。
京华时报4月27日讯,蓝铃中国总经销商26日表示,该产品并未进入北京销售,目前已完成所有分销商渠道的召回工作。美国蓝铃冰淇淋中国总经销商布鲁拜尔企业管理(大连)有限公司副总经理宫佳友表示,到26日为止,蓝铃中国经销商渠道的所有产品已全部召回,公司共接到蓝铃总部两次召回通知,第一次是3月17日,召回原因是蓝铃一个工厂的一条生产线被查出受李斯特杆菌污染。涉及到中国市场的是一款巧克力曲奇产品;4月21日,美国蓝铃总公司第二次召回全世界范围内的所有产品。宫佳友告诉记者,布鲁拜尔公司于去年才首次进口蓝铃产品,总进货量3个货柜约40吨,到目前为止也就销售了三分之一左右,在接到最新召回通知后,公司的分销商已全部完成召回工作。
专家同时建议,食品特别是冰淇淋等冷饮食品的生产经营企业应严格遵守食品安全生产的相关规定,有效控制原料、加工环境及贮藏、运输、销售等环节污染单增李斯特菌的可能性,降低污染水平,预防李斯特菌病的发生。